二次供水设施清洗消毒卫生备案登记表

上海市二次供水设施清洗消毒卫生备案登记表
 
编号：       
 
单位名称：                       注册地址：                
办公地址：                       电话：         邮编：     
法定代表人（负责人）：            负责人：     
清洗消毒设施及卫生设施：

1. 清洗消毒档案管理人姓名：       
2. 使用的消毒剂情况：

名称	浓度%	来源	安全卫生证明

3. 使用的清洗液情况

清洗液名称	来源	安全卫生证明

所附资料[请在所提供资料前的□内打“√”]：
□1.备案登记表
□2.工商营业执照（复印件）
□3.卫生管理制度
□4.清洗消毒操作规程
□5.遵守有关卫生管理承诺书
申请备案单位（签章） ：   
年   月    日